川遣方用药经验
邢斌
摘要:根据《孙鲁川医案》,总结孙鲁川遣方用药经验。孙老勤于向古人学习,博采各家之长,因此善用古方。凡患者见症完全符合某方证的,可以照用原方;基本符合者,可用原方加减;病机一致者,可异病同治,扩大方剂运用范围。孙老善于发掘药物的特长与配伍之妙,因此选药恰到好处,处方精简。其对于药物常有独特体悟,往往一药之加,顿有别开生面之感。
关键词:孙鲁川 遣方用药 经验
孙鲁川先生是已故山东名老中医,幼承家训,从事中医工作五十余年,中医理论造诣颇深,临床经验丰富,著作有《孙鲁川医案》,为其子孙朝宗先生编就。孙老熟读医籍,博采众方,精于用药,且多有独到见解。现据孙老医案,总结其遣方用药经验如下。
1、勤求古训,博采众方
自古以来,欲在医学领域有所成就,必须博极医源,旁收广采,然后以己意出之,自能卓然成家。故云遣方者,必先云学方,而拜读《孙鲁川医案》感受最深者,就是孙老善于向古人学习,博采众家之长。仅就其130余例医案而言,除采用张仲景、李东垣、朱丹溪、王清任等医家的一些著名学说与方剂外,对一些著名医家的不为人们熟知的某些经验,以及一些不很知名的医家的经验均有采撷。
张仲景之外,孙老对张锡纯《医学衷中参西录》之学术经验应用最多。如张锡纯独创服生硫黄法,治愈沉寒痼冷不可胜计。孙老亦常执此法,治痛痹 [1]、泄泻[1]、腰痛[1]往往取效甚佳。如治孙某某,腰膝冷痛,屈伸不利,行走困难,遇寒痛甚,近温则舒,已历3月,脉象沉紧,舌淡苔白。给予活血通络、温经散寒汤剂,另用生硫磺,研成细末,日服2次,每次1.5克,开水冲服。药后病即痊愈。又如治孙某患肠梗阻案,采用了张锡纯葱白熨法[1]。症见脐腹阵痛,包块拒按,大便不通,无矢气,面色苍白,倦卧神疲,头额汗出,四肢逆冷,脉沉紧,苔白腻。显属寒实肠结,阳虚阴盛之象。先用葱白熨法,即大葱6斤,切碎后与醋1斤炒至极热,分作2包,乘热熨于脐腹之上,凉则互换,不可间断。继用大黄附子汤加味。内外同治后,患者如醉睡去,后突然肠鸣转矢气,而欲大便,初便稀薄,继下燥矢,额汗收,四肢温,病情向愈。至于张锡纯之名方升陷汤更是屡用获效。仅举1例老年癃闭[1]以作说明。患者证属肾阳式微,孙老初用真武汤而无效。后正巧孙老入厕,见患者小便频作深度呼吸,问乃告曰:每次小便必用力提气数口方能解出。因恍然大悟,用升陷汤3服而小便自如。其他应用张锡纯经验者,限于篇幅不一一赘述。
孙老还善用王肯堂《证治准绳》读书丸治健忘[1],陈士铎治痢通治法治痢疾[1]、纯阴化阳汤治癃闭[1],王孟英安胎方药治妊娠恶阻[1],雷少逸培中泻木法治飧泄[1],罗止园《止园医话》大补气血法治风心病、冠心病、心肌梗死、心力衰竭[1],肺痨方治肺痨[1],胡善庐《国医诊疗学》治偏正头风熏蒸法治伏风头痛[1],这些宝贵经验已经孙老验证,值得我们进一步继承发扬。
2、细辨方证,善用古方
拜读孙老医案,可以发现其不少医案均取古方加减,甚至径用原方,而对仲景方尤其如此,确乎经方家手笔。善用经方者,必明仲景方证。所谓方证,是证候的一种特殊形式,是某方剂所治疗的证候,是用方的指征和证据,以方名证,故名方证。通过辨析方剂主治之方证而进行的辨证方法称为方剂辨证。孙老医案虽未明确言及方证,但查看其医案可知他对仲景方证确有研究。
对于患者见症完全符合某方证的,可以照搬原方,不必加减。如孙老治王某某,仲秋时节,夜宿庭院,早起即感头痛、身痛、恶寒、发热、面浮、鼻塞流涕、言语嘶哑、咳嗽痰白、脉浮紧、苔薄白。显属麻黄汤证,即用麻黄汤原方,重用麻黄15克,1剂表证除,2剂咳嗽止[1]。
对于所患基本符合某方证的,可采用原方适度加减。若所患症状未必与方证完全相符,但病机与方证病机一致,则可异病同治,原方加减,以扩大方剂的运用范围。医案中,孙老用真武汤有9例。如治一美尼尔氏综合征患者[1],症见眩晕耳鸣,视物旋转,恶心,倦怠,但欲卧寐,并自汗畏冷,心悸气短。脉象沉迟,舌苔淡白,舌根部罩灰而湿润。处方用真武汤以干姜易生姜,加炒枣仁、半夏、砂仁,服药6剂,眩晕辄退大半。继服12剂而愈。此案病机符合真武汤证病机,见症基本符合《伤寒论》原文82条,故加减原方而获显效。再如治廉某半夜惊醒,心神恍惚,而作奔豚,少腹有气上冲胸咽,发作欲死。伴面浮跗肿、心悸、郁闷、头晕、畏冷。脉象沉细,舌淡红,苔白薄,根部罩灰而湿润。主症虽与真武汤证不合,但病机一致,且兼症多有符合,故用真武汤原方加紫油桂平冲降逆,枣仁入肝胆经以治半夜病变。服方1剂,当夜奔豚未作。继服9剂病愈[1]。
3、知药善用,阵简兵精
孙老医案之处方药味不多,一般都在五六味、八九药左右,甚至只用一二味药,但剂量相对较大。盖孙老熟谙本草,知药善用,善于发掘和发挥药物的特长与配伍之妙,故其处方选药恰到好处,没有累赘。如用酸枣仁配甘草治疗半夜胃痛,其方可谓阵简而兵精。患者胃痛胃胀不得眠,每于半夜发作约两小时,翌日晨起,毫无不适。伴见面色萎黄,言语低怯,脉象弦细,舌淡红,苔薄白。半夜为子时,子时当胆气输注之时。胆气郁滞,故应时而病。孙老据《本草经疏》“酸枣仁得木之气而兼土化,故其实酸平、仁则兼甘”及“专补肝胆亦复醒脾”之说,重用30克为君药,更配甘草一药酸甘化阴,能缓急止痛于半夜子时。因处方至精至当,故患者夜间10点服下,一觉酣睡达旦,胃病未发。又服第2剂,观察数年一直未发[1]。
又如治张某妊娠虚喘案[1],患者结婚5日,即发哮喘,继之怀孕,哮喘益甚,迄今已3月。伴颜面浮肿,自汗,心悸,倦怠乏力。脉来细弱,舌苔胖嫩少苔。证属精气虚损。处方用大熟地30克配五味子3克补肾纳气。服药5剂,哮喘即平,可见其方虽简而力宏,论渊源则可谓得都气丸之精要者。
至于用单味药取效者,更非知药善用者不能也。如治某女,26岁,结婚4年受孕,伴行经腰腹疼痛,量少色黑有瘀块,脉象弦细兼数,舌红苔簿黄。方用丹参90克,每月月经来潮第1日,即煎服此药,连服3日。3月后报以喜讯,届期举1子[1]。孙老认为丹参有活血祛瘀、调经止痛之特效,对于血热有瘀之月经不调,及女子(生理无异常)不孕大剂单用,每收良效。
4、妙悟药理,别开生面
孙老用药经验丰富,对于药物常有独特体悟,往往一药之加,顿有别开生面之感。譬如细辛一药,其用颇有不凡之处。如用之治中风失语,他宗“肺为声音之门,肾为声音之根”之说,体悟到细辛入下焦以激发肾气,达上焦而宣发肺窍,肺肾一气贯通,故言语自出之理。每于地黄饮子方中加一味细辛而常奏佳效[1]。又如燥咳无痰,声音嘶哑,在清燥救肺汤甘凉滋润剂中加细辛一味宣其肺气,肺气一宣,果然声音清扬[1]。再如其治产后气短,但欲深度呼吸为快,取张锡纯升陷汤加党参、山茱萸、杜仲、菟丝子,更佐以细辛激发肾气,上达于肺,以利呼吸,药后即获良效[1]。
又譬如砂仁、麻黄之用,亦令人叹服不已。如孙老治消渴,自拟石斛饮,治在阳明,方用石斛、麦冬、生地、元参、龙骨、牡蛎、甘草大队滋阴润燥之品,以养五脏六腑之阴,反佐砂仁一味,取其辛香醒脾,投入群阴药中,所以助气化,使津液得升也[1]。又如治中风后卧床,不思饮食,大便十数日一行,脉象细数、舌红少津,辨为胃阴不足,用石斛、竹茹、生甘草、砂仁,服药6剂,胃苏思纳。其方药味简单,看似平淡无奇,而妙在清养胃阴中佐以砂仁醒脾健运,润燥相济,因获捷效[1]。孙老治水肿一案也颇堪回味。其人遍身浮肿,腹大如鼓,面色恍白,形寒畏冷,小便短少,大便稀薄,脉沉细无力,苔薄白湿润,一派脾肾阳虚之象无疑。孙老用肾气丸去丹皮,加白术、车前子健脾利水,更加麻黄3克,峻药轻投,宣肺、发汗、利水,开鬼门而洁净府。服药3剂,患者即身温,汗出,小便增多,浮肿消退近半[1]。此实乃济生肾气丸之变法,药法之精值得玩味。
参考文献
[1]孙朝宗.孙鲁川医案.济南:山东科技出版社,1982.13,105,140,100,41,35,101,43,159,107,63,66,24,69,31,58,84,167,165,7,72,144,40,150,122.